照顾你的孩子-第14章
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（5）治疗指南
及时补充优质蛋白和足够的热量是治疗本病的主要方法。治疗应遵照〃循序渐近，逐步充实〃的原则进行。营养素的供给由少到多，由简到繁，切忌贪多求快。根据实践经验有人将营养不良治疗总结为6个步骤，见下表。每一步骤有热量及三种主要营养素的用量，三者的重量比例及增添方法示例，可作为治疗时参考。
轻度营养不良的患儿生理功能受损不严重，与正常儿较为接近，可从表内第三步开始，到第四步时可完成治疗，转入第六步。从治疗开始到治疗完成，一般一周左右，但治疗开始不宜将原用膳食更换太快，以免引起消化不良，如没有滞食或腹泻可每日加蒸蛋羹，并渐加鱼、肉末之类。
中度营养不良患儿消化能力弱，对食物耐受『性』差，因此要从第二步开始，约5～7日渐进到第三步，如此缓慢增加，直到第五步治疗完成，一般为二一2周，第六步是巩固阶段约1周左右。中度营养不良的患儿易发生腹泻，增加食物宜慢，开始加蛋白质较多，脂肪较少的食物，如脱脂『乳』、豆浆或鱼粉，另加淀粉类食物以补充热量，待消化能力逐渐恢复，食欲好转，大便正常时可添加全『乳』。肉末、肝末等。6个月以上的患儿可先用嫩蒸鸡蛋或少量蒸鱼。
重度营养不良患儿消化能力更弱，对食物耐受力极差，食欲低下或消失，容易腹泻，需从第一步供应量开始，逐步充实、巩固直到第六步为止。在第一步，可用3…7天，待消化功能改善，可逐渐到第六步，一般要2～3周时间。对伴有其它合并症者，首先诊治原发病，待病情好转，调整膳食，补充蛋白质逐步进入巩固阶段。重度营养不良患儿在治疗中可遇到许多困难，如拒食，患一种或几种维生素缺乏及继发感染，因此膳食的进度可进可退反复数次，在调整营养时，开始供给水溶『性』维生素，情况好转时，渐加维生素a和维生素d，以后加钙和铁剂。
营养不良儿的营养素增添方法步骤
第一步第二步第三步第四步第五步第六步
（由巩固到正常）热量（卡）135261120140174140～120蛋白质（克）1。32。03。03。54。53。5脂肪（克）0。41。01。82。873。5碳水化合物（克）6。51123252414蛋白质、脂肪、
碳水化合物重
重比值1：0。3：51：0。5：5。51：0。6：7。61：0。8：7。21：1。5：5。21：1：4宜用食物供蛋白质的脱脂『乳』、鱼粉、豆浆脱脂『乳』、鱼粉、豆浆半脱脂『乳』、豆浆、鱼、蛋全『乳』、鱼、蛋、豆浆全『乳』、鱼、末、肉末加肝末、肉末
供脂肪的脱脂『乳』、鱼粉中所含少量脂肪脱脂『乳』、鱼粉中所含少量脂肪半脱脂『乳』内少量脂肪，不用『乳』类的可加少量植物油〖〗全『乳』内脂肪，不用『乳』类的加植物油全『乳』内脂植物油植物油递减供碳水化合物的米汤或稀粉糊，加少量糖米汤或稀粉糊，加少量糖粥、糕、饼糊，加少量粥、糕饼糊，加少量粥、糕、饼，1岁后加烂饭粥、糕、饼适用范围轻度
中度
重度…
…
开始治疗…
开始治疗
渐进治疗开始
渐进
渐进治疗完成
渐近
渐进治疗完成
渐进巩固到正常
巩固到正常
治疗完成并由
巩固到正常
注：
11卡=4。184j
2热量和各种营养素需要量，以每日每千克体重计算。
对病情严重者，除上述各种疗法外，在医院可多次少量输氨基酸混合『液』或血浆，有明显贫血时可输全血每公斤5～10ml／次。有电解质紊『乱』者输『液』予纠正。
2。水肿『性』营养不良
水肿『性』营养不良又称蛋白质营养不良或低蛋白血症。
蛋白质是机体组织细胞的基本成份，人体的一切组织细胞都含有蛋白质。身体的生长发育，衰老细胞的更新，组织损伤后的修复都离不开蛋白质。蛋白质还是酶、激素和抗体等不可缺少的重要成份。由于蛋白质是两『性』离子，它具有缓冲作用。蛋白质还是保持体内水分和控制水分分布的决定因素，也是热能的来源之一，ig蛋白质在体内可以产生16。6kj热能。如儿童蛋白质营养不足，不仅影响其身体发育和智力发育，还会使整个生理处于异常状态，免疫功能低下，对传染病的抵抗力下降。
（1）发病原因
膳食中蛋白质供给不足，慢『性』胃肠道疾病所致蛋白质吸收障碍如长期腹泻、慢『性』痢疾以及肠结核等。这些疾病既影响食欲，又妨碍蛋白质的吸收。个别婴儿由于幽门痉挛或梗阻而致长期呕吐，或由于缺乏胰蛋白酶而不能利用食物中的蛋白质并发生水肿。
蛋白质的消耗过多和分解过甚，见于肾病综合征，严重烧伤、手术创伤、腹水、大量失血等慢『性』消耗『性』疾病等；使体内蛋白质大量丢失、分解。
蛋白质合成障碍，肝脏能合成各种血浆蛋白如白蛋白、纤维蛋白原、凝血酶原，亦能合成部分球蛋白。肝脏疾病如肝硬变、肝炎使肝功能减退，虽然蛋白质的供给和吸收正常但合成蛋白质的功能降低，血浆白蛋白低下，产生水肿及腹水等症状。
（2）症状表现
水肿是本病的特征。两侧对称，轻者见于下肢，足背。病程较久者股部、腰能部、外生殖器，甚至手背及臂均见显著的凹陷水肿。严重病例腹壁、面部、眼睑以及结膜等处可发生水肿，面部水肿大都为浮肿而无凹陷现象。水肿呈坠积『性』，于体位低处明显。患儿精神萎靡或易激动、身体虚弱、懒动、怕冷，生长发育落后，肌肉消瘦、松弛。无力，皮肤干燥、发凉、起鳞屑或呈鸡皮状，失去弹『性』，易发生褥疮，伤口愈合延缓。头发干黄，易脱落，指甲生长迟缓。抵抗力差，感染的发生率和死亡率增加。体温较低，脉搏与血压减低，心电图各波的电压都低下。『尿』量减少。实验室检查血浆白蛋白显著下降，大都在20g／l以下。常有多种维生素缺乏症状如维生素a缺乏致干眼病；b族维生素缺乏『性』口角炎、舌炎；也可有缺铁『性』、叶酸和维生素b12缺乏『性』贫血。
（3）诊断指南
根据小儿有缺乏蛋白质的病史，表现有营养不良症状，同时心脏、并无病态，如经医院『尿』检查正常，血浆白蛋白减低，用高蛋白饮食治疗后迅速生效，可确诊。
（4）家庭预防
平时注意合理喂养，尤其在断『奶』后必须供给一些蛋白质含量丰富的食物，如豆粉、豆腐、鸡蛋等。新鲜蔬菜是维生素的主要来源必须补充。在慢『性』感染或消化系疾病的治疗中应注意蛋白质和热量的供给，不能见大便次数多就无止境地禁食。
【家庭治疗】
以补充蛋白质食物为主，同时补充维生素和矿物质。全面加强营养。蛋白质食物的添加和增加随疾病的程度、食欲和消化情况而定。如食欲和消化功能良好，可迅速增加蛋白质的供给量，使其在数日内达到每日2…4g／kg体重，如食欲低下或有腹泻，消化功能差以及重症患儿应缓慢增加，使消化功能逐渐适应。常用蛋白质食品有『乳』类、豆制代『乳』品、肉类、蛋、鱼、肝类，如患儿不能接受大量食品，可口服水解蛋白10～20g／次，一日2～4次；若遇腹泻，可服脱脂『乳』及蛋白『乳』等。严重水肿病例应暂时限制食盐，并及时到医院诊治。因呕吐不能进食者须静脉输『液』，从静脉少量多次输入血浆、氨基酸混合『液』。
3。维生素a缺乏病
维生素a缺乏病是一种因体内缺乏维生素a所致的，对儿童危害较重的营养不良『性』疾病。维生素a的主要生理功能是促进生长发育，保护上皮组织，如呼吸道、消化道、泌『尿』道以及『性』腺和其他腺体上皮组织的健康。维生素a影响细胞免疫和体『液』免疫功能，缺乏时循环中的t淋巴细胞数量减少，功能出现障碍，故维生素a有〃抗感染维生素〃之称。维生素a与蛋白质结合形成视紫质，是暗光下视物所必需的物质，维持暗光下的视觉功能。此外维生素a还与蛋白质、脂肪的代谢有密切关系。近年来有许多报道认为维生素a有抗癌作用。膳食中维生素a供给不足或缺乏会影响儿童生长发育，使上皮组织萎缩、角化，抵抗力下降，患夜盲症及干眼病。本病可发生在任何年龄，以6岁以下小儿多见，1～4岁为发病高峰，并往往伴有蛋白质、热能营养不良。
（1）发病原因
维生素a缺乏主要是由于摄入不足，吸收不良，利用障碍（肝脏病），需要增加，消耗过多（感染、腹泻）等所致。
（2）症状表现
主要表现为眼部和皮肤症状。眼部最早的症状是暗适应能力减弱，一般较大儿童可说出晚上不敢走路，小婴儿不会说，此症状一般由母亲提示，患儿在黑暗环境下安静，视物不清，行走、定向困难。此阶段不易发现，如病情进一步发展，结膜与角膜上皮细胞堆积，形成大小不等的泡沫样白斑称之为结膜干燥斑，也称毕脱斑。患儿聚光，自觉眼干不适，眼部疼痛，有轧砂感，眨眼或用手搓『揉』，严重者角膜由于干燥、混浊发生白缓而软化、坏死、穿孔；虹膜晶状体可脱出造成失明。
皮肤的主要变化是干燥、痒，角化增生脱屑。『毛』囊腔内被角化物充填，形成丘疹样突起，抚『摸』有〃鸡皮疙瘩〃感，以四肢伸面及肩部突出，年龄较大儿较小婴儿多见。头发干燥，稀疏；指、趾甲易折断、干燥、脆而无光泽。舌味蕾因上皮角化味觉功能丧失，鼻腔内上皮角化造成嗅觉障碍均可影响食欲，进一步造成厌食、营养不良，而又加重维生素a缺乏。由于粘膜上皮的增殖和角化，导致呼吸道、泌『尿』生殖道的防御功能下降，易于感染，多有咳嗽，并易引起呼吸道继发感染和脓『尿』。有时有口角炎。如在小儿牙齿发育阶段，维生素a缺乏可致牙釉质发育不良。
维生素a缺乏时对骨骼特别是长骨的伸长有明显影响，致婴幼儿体格发育迟缓。此外常伴有其他维生素缺乏病。
值得注意的是，目前我国小儿患严重维生素a缺乏症的较少，多为血清维生素a降低，＜200μg／l，而无明显的临床症状。
（3）诊断指南
根据病史中有明显的维生素a摄入不足，或者存在影响吸收。利用、消耗增加的各种因素及典型的眼部及皮肤体征可诊断。有条件者可到医院检测血清维生素a在200μg／l以下。
（4）家庭预防
婴儿初生时其肝脏储存的维生素a很少，很快被耗尽，因此要供给足量的维生素a。有人调查牛『乳』中维生素a含量满足不了小儿需要，如不补充维生素a，约1／3～1／2的小儿血清维生素a不足，对牛『乳』喂养儿应每日补充维生素a1500iu。母『乳』中维生素a含量也常不足，最好也适当补充维生素a，但不要超过生理需要量。加强孕『妇』和婴儿的营养。胎儿时期孕『妇』应多吃含维生素a或胡萝卜素丰富的食物；婴儿时期尽量以人『乳』喂养，并及时添加富含维生素a的辅食，如牛『乳』、肉类、蛋黄、肝、豆类、胡萝卜番茄汁和水果汁等。早产儿吸收脂肪及维生素a的能力较弱，应适当早期添加维生素a，剂量为每日2000iu。
（5）家庭治疗
去除病因，治疗原发病。给予维生素a和胡萝卜素含量丰富的食物。
轻症无消化道吸收障碍者可给口服浓鱼肝油或其它浓缩鱼肝油制剂每日2。5万iu，连服1～2周，夜盲症一般2～3天即可好转；干眼症治疗3～5日可见效果；毕脱斑1～2周消失。『毛』囊角化需1－2月才能完全恢复。
眼部症状较严重且发展迅速的病人或同时患有腹泻、肝脏疾病影响维生素肠道吸收者，可先用维生素a对注『射』『液』0。5…1。0ml（每0。5ml内含维生素a2。5万iu，维生素d2500iu），每日深部肌注1次，一般注『射』2～3次后症状可明显好转，改为口服预防量。如油剂不易吸收，可改用维生素a水溶剂，剂量不变。
眼部局部病变的治疗应及时采用。应常用硼酸溶『液』冲洗眼部，每日数次；为预防感染可用抗生素眼膏如红霉素、金霉素眼膏，眼膏同时还有减轻眼部干燥不适感，保护结膜、角膜表面作用。此外滴1％阿托品散瞳，防止虹膜脱出及粘连。护理眼部时要小心，滴『药』时用拇指搁在眼眶上缘，将眼睑轻轻向上提起，切忌重压眼球，以防角膜溃疡、穿孔、虹膜膨出或晶状体脱出。
4。维�
