第四级簿-第4章

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　　　　切莫忘带　epi1　证（1　号疫情报告）就赶赴疫情现场。这是委任你前往疫情　现场的证书，它确证有关的州或地方医疗机构要求“疾病控制中心”给予支援。　作为联邦『政府』的机构，“疾病控制中心”必须得到州『政府』允许才能在该州境内进　行调查工作。epii　证书还详细载明持证人抵达目的地后需要联系的州『政府』医疗　部门的具体人员。你一到目的地后，必须首先同在亚特兰大的“疾病控制中心”　建立通讯联系，以便有人全天候地在那里回答你的问题、帮助你作出决定。这　种训练基本上是在工作中学习，有极富经验的支援和监督为后盾。

　　　　作为未经训练的流行病情报所的官员，你总是怀疑自己能否胜任。你脑子　里经常想着　我能找出这一疾病的根源吗？我怎样才能制止这次流行病呢？我要不要设法找　到正确资料从而能够鉴定它并予以解决？我能得到与我共事的州『政府』和地方　人士的合作吗？亚利桑那州『政府』卫生部的一位代表在菲尼克斯（phoenix）市　会见了我，他对我说他将陪同我去帕克尔，那里离菲尼克斯市一百多英里，距　加利福尼亚州边界不远。他将提供他可能给我的任何帮助。帕克尔是个小市镇，　地位很重要，是附近好几处印第安人居留地的商业中心。我抵达的那天夜间便　会见了居留地一家小诊所的医生。他提供了他能提出的一切情况。他讲述得很　直截了当。这次流行病是从　7　月　4　日美国独立纪念日大型野餐会引起的。自然，　野餐会上有大量美食和啤酒。几天以后许多——不是所有——与会者都病倒了，　严重的链球菌咽炎感染。这位医生已经看了许多这些病人，那些病人的共同点　是参加了那次野餐会。我的任务便是要找出为什么参加了一次野餐会便会有这　么多人遇上这种风险，然后决定怎佯制止这类病案继续发生。从理论上讲，似　乎很简单，但是做起来呢？很快就会知道。　来时在飞机上我读了一些杂志文章，其中有一篇关于流行病爆发的报道，　使我想到眼下的这次流行病。大约十年前，几个人吃了沾染过某种链球菌菌株　的食物，患了咽炎。这种细菌是咽炎最常见的病因。这种感染之所以变得如此　严重，是因为一些个人，尤其是儿童，常常继续发展成严重的并发症。人们已　经知道链球菌能引起风湿『性』心脏病、肾衰、严重皮肤病和关节炎。虽然这些并　发症很少同流行病联在一起报道，其可能『性』是令人担忧的。我得要快快行动。

　　　　调查一次疫病的爆发，很像调查一个犯罪案件。它包括侦察、随着预感走，　仔细搜寻证据。然而，在流行病学领域内，罪犯是病菌。找出病菌？然后弄　清它是怎样进入其人类宿主的，病菌的动因？为了繁殖更多的病菌，我这么猜　想。　但是你要对付的不只是病菌。你必须处理人，尤其是病人。这要求付出一　定努力，向他们说明你正在做些什么，说服他们与你配合。幸好，在帕克尔，　这不成问题。这里，人们鲜明地关心这次疫病的流行，最关心的则是那些负责　组织野餐会的个人。这是我第一次在本地美国人的居留地内，它成了我的重要　学习经验。为了打听出信息，需要通过一些权威老人。　我确保不会冒犯任何领袖和长者。我很幸运在非洲的农村时就已经知道了　这一重要『性』。

　　　　我决定这次调查应按常规进行，即按照所谓“病案控制研究”制订的办法　进行。这是一种科学的方法，流行病学家用来发现感染者和未感染者之间的最　重大差异。如果能够确定这些差异，特别是食物引起的病菌感染，你通常就　接近于精确地找出发病的原因或传染的途径了。于是我就把参加过野餐会的人　分为两组：“病例组”（得了咽炎的人）和“控制组”（没有得咽炎的人）。

　　　　好了，现在我已有了对象，我就得想好问他们些什么。我准备好一份问卷　调查表，表的措辞注意使被调查者在回答是或不是时明确地回答出问题。基本　上我是要找出线索。那些问题都有一定的内在逻辑，其中有些是明显的：您参　加了野餐会吗？您吃了这样菜、那样菜或别的什么菜吗？您喝了这种或那种饮　料吗？调查者提出问题要非常注意方式，使人一看就明白，从而作出准确答复。　调查中很容易导致错误结论，就像我在亚利桑州那次做过的那样。人们容易忘　记，或者可能作出虚假回答，说出他们认为是调查者想要得到的答复。他们　以为有些事情要告诉医生，有些事情医生并不想要知道。于此同时，我还得取　样。这必须得到我的对象的同意，因此我经常费尽力气进行劝说。眼下这场流　行病，需用的检查材料是拭子。我做好这些检体之后，放进特殊的运输袋内，　里面还放进硅冻胶。硅冻胶能使那些细菌存活到运抵“疫病控制中心”实验室　之后。检体将摊放在盛有细菌培养基冻胶（内含丰富养料）的待制盘子里。如　果检体里确有链球菌，它们便会在培养基内长成一堆一堆灰『色』的圆圆的微生物，　四周布满了透明的『乳』晕。接着进行的检验结果便会准确他说出我们处理的是哪　种链球菌了。　我开始一家一家地访问，跟人谈话，在调查表上做记录，并把拭子枯在他　们的喉部。我毫无困难地证实那次野餐会是这次流行病爆发的一个共同的因　素。我的病案控制研究还使我拣起了另一极为重要的线索。所有那些染病的人　在野餐会上都吃过一道特殊的菜：土豆沙拉。

　　　　现在我必须找到那土豆沙拉，——如果还有剩余的话。

　　　　我挨家挨户地询问，终于找到有人从野餐会上带回的剩余土豆沙拉。下个　问题便是：谁持有那些土豆沙拉？这又需要调查，一一提出惊人的私人间题。　接着我必须申请允许我搜查人家的电冰箱和冷藏库。我终于在该居留地社区中　心的一个冷藏库里找到了野餐会上的好几种菜肴。作为样品，我小心地把这些　珍贵的证据包装起来迅速送回“疾病控制中心”，看中心的实验室能不能从中培　养出那罪恶的链球菌来。

　　　　在帕克尔逗留一周后，我回到亚特兰大准备开始下一步的调查，那将在实　验室里进行。

　　　　在个人电脑问世以前，那时候要获得那些问卷调查表和其他调查谱询的　统计结果，我必须把全部资料都输进统计机上用的穿孔卡片。“疾病控制中心”　的六层楼上有一台　ibm（国际商用机器公司）的机器，叫做打孔卡分类机。它　只就是／不是的回答进行系统运作，根据卡片上的打孔将卡片分类。虽然该机　运作很快，却必须经过繁复运作才能得到一个答案。如果回答是“是”，便在卡　片上打一个孔，如果回答是“不是”，便不在卡片上打孔。“是”的卡片将分成　一堆，“不是”的卡片另放一堆。如果有好几个层次要分类，那么决定一个回答　的进度就更慢。譬如，我要找出同吃过土豆沙拉的男人相比，是不是吃过土豆　沙拉的『妇』女全部病了，我就得把所有吃过土豆沙拉的人的卡片分出来，然后再　把所有男人和『妇』女的卡片分出来。接着我还得把吃过土豆沙拉得了病的『妇』女的　卡片分出来，结果卡片撒满了一地，这全部过程很令人腻味。现在，我们只需　将信息直接输进电脑，再输进几条指令，几秒钟内就得出了答案。

　　　　实验室的结论出来了：土豆沙拉里隐藏着罪犯。显然，那些土豆沙拉做好　后就盛在大的容器里放进电冰箱，冰箱里冷气透进容器需要一定的时间，因而　那些上豆沙拉放进冰箱后几小时内还是温热的——正是细菌污染最好的生存之　地。看来当时搅拌沙拉的人已经感染了链球菌，由于他没有认真注意食物卫生，　链球菌便进入了沙拉。那些细菌正高兴能呆在容器的湿热的中心，即使是在冰　箱里，因为稍过些时候就能在它宿主的咽喉后面栖息了。

　　　　我们写了一份报告，二号疫情报告，给帕克尔的卫生当局，提出初步建议：　除去那些冷冻的土豆沙拉、让每一个可能喉部隐伏有链株菌的个人适当地注『射』　青霉素。这些措施便够了，疫情流行制止了，没再发生。我又回到　eis（流行　病情报所）开办的学习班上学习。但是，却是帕克尔那地方爆发的流行病为我　培训流行病学的科学方法提供了最实用的基础。不久我又来到尼日利亚寻找　老鼠，向苏丹农村的村民调查有关拉沙热的病况。我还向病人询问来自巴基斯　但的普通医生给他们打针的情况。无论后来面对什么样的局面，我所掌握的基　本方法就是我在西南地区一个小市镇上追踪土豆沙拉时学到的那些。

　　　　

第一卷　3。苦难的儿童

　　　　圣保罗的埃米丽奥·里巴斯医院（saopaulo＇senliliorebahospital）　里拥挤着一千多个病人，而医院却只有不到五百张病床。那一千多病人，有的　躺在走廊里，有的直挺挺地躺在地扳上的垫子上。凡能找到的每一个角落和隙　缝都挤满了病人。他们都是脑膜炎双球菌病患者。有些病房只收住病儿。

　　　　走进那些病房，你看啦，再看啦，希望你看到的不是真实。但是这都是真　实的。这里的孩子们，有的断手、断臂或断腿，有的甚至连鼻子耳朵也没有　了。都是脑膜炎双球菌病给造成的。

　　　　脑膜炎是脊髓四周『液』体受细菌感染。这种细菌名叫脑膜炎双球菌，因而这　种疾病就叫双球菌脑膜炎。它的症状包括头疼、发热、恶心、呕吐。病情严重　时会引起惊厥，尤其儿童病重时容易出现。有时还会导致昏『迷』。由于血流中也　带有病菌，还会产生晕厥和出血。脑膜炎之所以能使患者失去某些肢体，是因　为这些病菌能引起血的凝块堵塞血管，使血流不能通达四肢。感染了的身体部　分变得发黑而坏疽。虽然这种可怕的情况只在大约百分之十的脑膜炎患者身上　出现——在美国，由于某种原因，这是很罕见的并发症——而在巴西这样的国　家来说，其儿童受感染的数字则仍然是相当大的。整形外科的物理治疗师都在　极力想法来帮助他们。

　　　　这种肢体组织坏死，发作起来惊人地迅速。起初皮肤上出现斑点，接着皮　肤就开始变黑并脱落——掉下一根手指或脚趾，甚至鼻子或耳垂，很像严重的　冻伤造成的。

　　　　与此同时，还有许多别的儿童因肾功能衰竭而处在死亡的危险中。肾功能　衰竭是脑膜炎的另一并发症。只有一个办法可救这群孩子。这是一种叫做腹膜　透析的方法。我生平还没有见过这么多孩子接受这种类型的透析。当肾脏不能　进行其正常功能排除血清中的杂质和多余的水份时，腹膜透析可以给予帮助。　做法是将管子『插』进覆在肠子整个表面上的腹膜，通过管子将『液』体注入。腹膜是　可渗透的，它可让注入的『液』体和其他物质通过。注入腹膜的『液』体主要是清洗血　流中的毒素，通过『插』入的管子排出体外。显而易见，这『液』体需要经常补充和换　新。

　　　　由于这样做起来很麻烦，所以腹膜透析只能做上几天，希望在此期间能让　肾脏获得足够的时间恢复功能。假如腹膜透析连续使用较长时间的管子，而　不换新的，便有造成感染的高度危险。

　　　　双球菌脑膜炎这种细菌是小而圆的微生物，经用格拉姆氏染『色』法（gram＇s　stain）处理后置于精巧的显微镜下便呈现红『色』。这些微小的红『色』球菌通常都成　双地出现，故而定名为双球菌（dlpcocomiordoublecocomi）。脑膜炎双球菌有　好几种不同的类型，最重要的是　a　型、b　型和　c　型。这次在巴西爆发的是　a　型，　这是一种呼吸的疾病，意思是细菌是通过空气传播的。它容易从一个人传给另　一个人，由鼻子的分泌物或口中飞沫传染。脑膜炎之所以能如此凶恶，是因为　如有一人得了这种病，就有十个人带菌，不过暂时还没病倒。因此，任何时候一　种传染病，像现在这次爆发的，人多的地方，密切的接触，最易于迅速传染，　即使在很健康的个人中也在所难免。

　　　　正如十四世纪欧洲流行黑死病期间出现的情况一样，许多巴西非常有钱的　人都干脆逃往国外，等疫病停息后才回来。没有钱逃往国外的人则躲在自己家　里，并拒绝让他们的孩子上学。这次流行的传染病进一步加深了富人和穷人之　间的嫌隙，大部分是因为富人们认为这次灾难是低层阶级引起的。惊慌中，富　人解雇了他们家的佣人而不是将佣人留在家中。富人们以为采取了这一步就会　减少他们被传染的危险。巴西贫困的人民大众因此更穷了。因此，无论怎样，　穷人总